Podwyższone ciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych i planujących zajście w ciąże jest powodem do wielu obaw o zdrowie i może stanowić poważny problem kliniczny. Dotyczy to aż 6 – 10% ciąż i w najgorszym przypadku może stać się nawet źródłem bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia zarówno matki, jak i dziecka. Podczas ciąży nadciśnienie może być przyczyną licznych powikłań, prowadząc również do stanu przedrzucawkowowego lub rzucawki. Co trzeba wiedzieć o nadciśnieniu tętniczym u kobiet ciężarnych i planujących zajście w ciążę?
Nadciśnienie a planowanie ciąży
O czym muszą pamiętać kobiety, które planują zajście w ciążę? Ich postępowanie i sposób leczenia mogą w znaczący sposób wpłynąć na zdrowie matki i przebieg ciąży. Najważniejsza jest zmiana stylu życia na zdrowszy. Oznacza to konieczność zaprzestania palenia papierosów i picia alkoholu, a także zmniejszenie masy ciała. Zastosowanie się do tych poleceń bardzo pozytywnie wpływa na późniejszy stan płodu.
Kobiety planujące ciążę, które przyjmują leki stałe, powinny zmienić je na takie, które są bezpieczne w ciąży i nie wywierają potencjalnie negatywnego wpływu na płód. Koniecznie regularnie trzeba wykonywać badania ciśnienia tętniczego krwi. Niezbędne jest także wykonywanie badań podstawowych, które są zgodne z obowiązującymi wytycznymi. Zaliczają się do nich badania moczu, krwi, a także EKG.
Trzeba mieć na uwadze, że nadciśnienie w ciąży może skutkować licznymi powikłaniami. Jest ono odpowiedzialne aż za 20 – 35% zgonów okołoporodowych. Tak wysoka umieralność nie może być lekceważona, w związku z czym kobiety planujące poczęcie potomstwa powinny kontrolować swoje ciśnienie tętnicze w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości.
Nadciśnienie tętnicze przed ciążą, nazywane też przewlekłym, występuje u około 1 – 5% kobiet ciężarnych. Jego kryterium rozpoznania stanowi dwukrotne uzyskanie wyniku pomiaru ciśnienia skurczowego przynajmniej 140 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego na poziomie nie niższym niż 90 mmHg przed zajściem w ciążę albo do 20 tygodnia ciąży. Po porodzie nadciśnienie to utrzymuje się przez sześć tygodni i czasem towarzyszy mu białkomocz.
Rodzaje nadciśnienia tętniczego w ciąży
Nadciśnienie tętnicze może występować przed ciążą, a mimo tego czasem nakłada się na nie nadciśnienie indukowane ciążą, któremu towarzyszy białkomocz. Wzrost ciśnienia następuje wówczas po 20 tygodniu ciąży, natomiast białkomocz występuje w stężeniu powyżej 3 g na dobę. Innym rodzajem nadciśnienia jest niesklasyfikowane pod względem występowania przed ciążą. Zostaje ono rozpoznane po 20 tygodniu ciąży przy jednoczesnym braku danych dotyczących występowania wcześniej tej dolegliwości. Zależnie od wartości ciśnienia tętniczego po 42 dniach od porodu kwalifikuje się do którejś z innych podgrup.
Ostatnim rodzajem tej choroby jest oczywiście nadciśnienie tętnicze ciążowe, czyli indukowane ciążą. Podobnie jak pozostałe, również ono rozpoczyna się po piątym miesiącu ciąży. Ustępuje natomiast po 42 dniach od porodu i nie towarzyszy mu białkomocz. Rozpoznanie w nadciśnień tętniczym ciążowym białkomoczu w ilości 500 mg/24h albo >300 mg/l oznacza występowanie stanu przedrzucawkowego. Pojawienie się obrzęków nie jest wyznacznikiem rozpoznania tego stanu, występują one bowiem aż u 60% kobiet w ciąży.
Stan przerzucawkowy i rzucawka
Czynnikami ryzyka stanu przedrzucawkowego są zwłaszcza: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, cukrzyca, insulinooporność, gwałtowny przybór masy ciała (od 1 kg tygodniowo), otyłość, młody wiek ciężarnej. Stan ten dotyczy zaledwie około 2% ciężarnych kobiet, ale mimo to i tak jest jedną z głównych przyczyn okołoporodowej umieralności, co dotyczy matek, noworodków i płodów. Wraz z rzucawką każdego roku odpowiada on za zgony pół miliona płodów i noworodków oraz ponad 70 tysięcy kobiet na całym świecie.
Jest to najcięższa postać nadciśnienia, jaka występuje w ciąży. Ten zespół objawów pojawia się po skończonym 20 tygodniu ciąży, podczas porodu lub w czasie połogu. Polega on na pojawieniu się nadciśnienia tętniczego, któremu towarzyszy białkomocz albo dysfunkcja narządów wewnętrznych. Stan ten zagraża życiu i zdrowiu matki i płodu, a może on doprowadzić do:
- Ograniczenia wzrastania płodu,
- Zgonu wewnątrzmacicznego,
- Przedwczesnego oddzielenia łożyska,
- Niedotlenienia.
U matki grozi on natomiast w skrajnych przypadkach śmiercią, a ponadto niewydolnością serca i nerek bądź krwawieniem do ośrodkowego układu nerwowego. Stan przedrzucawkowy może doprowadzić również do rzucawki, która grozi powikłaniami neurologicznymi stanowiącymi zagrożenie dla życia matki. Jest to epizod śpiączki albo drgawek u kobiety ciężarnej, które są wynikiem: skurczu naczyń mózgowych, niedotlenienia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia czy też powstania nieprawidłowych pobudzeń elektrycznych w mózgu na skutek uwolnienia sodu wewnątrzkomórkowego.
Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży
Kobiety cierpiące na nadciśnienie tętnicze występujące przed ciążą powinny zdecydować się na postępowanie niefarmakologiczne. Nie istnieją jednoznaczne wytyczne dotyczące ograniczenia wysiłku fizycznego, redukcji masy ciała ani ograniczenia sodu w diecie. Po porodzie zaleca się przede wszystkim utrzymywanie ciśnienia na poziomie niższym niż 140/90 mmHg - wtedy też można wracać do zażywania leków stosowanych przed ciążą.
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą wiąże się z koniecznością kontrolowania ciśnienia i przyrostów masy ciała, należy także wykonywać badania w kierunku białkomoczu. Jeżeli przyjmuje się leki hipotensyjne, wskazane jest wykonywanie kontroli ciśnienia tętniczego minimum dwukrotnie w tygodniu, a najlepiej każdego dnia. Jeżeli ciśnienie jest trudne do opanowania należy wziąć pod rozwagę podanie glikokortykosteroidów po 37 tygodniu ciąży w celu jej zakończenia. Ciężarne kobiety w stanie przedrzucawkowym muszą zostać bezwzględnie przyjęte do szpitala.
Bardzo ważne jest wspomniane wcześniej leczenie niefarmakologiczne. Polega ono na wypoczynku w pozycji na lewym boku i ograniczeniu aktywności fizycznej. Nie zaleca się natomiast stosowania diet ograniczających podaż soli kuchennej ani mających na celu redukcję masy ciała – dotyczy to nawet otyłych pacjentek. Prowadząc leczenie farmakologiczne nie zaleca się natomiast zbyt gwałtownego obniżania ciśnienia, które może poskutkować pogorszeniem stanu płodu oraz hiperfuzją łożyska. Każdy wzrost ciśnienia tętniczego powyżej 170/110 mmHG należy traktować jako wymagający hospitalizacji stan pilny.
Bibliografia:
Rapacz A. i wsp.: Nadciśnienie tętnicze w ciąży. Farm Pol, 2009, 65(8): 581-585.
Prejbisz A, Dobrowolski P, Kosiński P et al. Management of hypertension in pregnancy — prevention, diagnosis, treatment and long-term prognosis. A position statement based on expert consensus of the Polish Society of Hypertension, Polish Cardiac Society and Polish Society of Gynecologists and Obstetricians, Arterial Hypertension. 2019; 3(23).
